Modell-Anmeldung
Einverständniserklärung für Modelle
Ausfüllen, unterschreiben, absenden. Die Behandlung erfolgt im Rahmen der praktischen Ausbildung gegen eine Beteiligung an den Materialkosten.
1 Gewünschte Behandlung
Mehrfachauswahl möglich.
Die Beträge sind reine Materialkosten. Termine nur nach Verfügbarkeit und Kursverlauf.
2 Deine Daten
Felder mit * sind Pflicht.
3 Gesundheitsfragen
Bitte alles ankreuzen, was auf dich zutrifft. Trifft nichts zu, lass die Felder leer.
Ausschlusskriterien
Trifft einer dieser Punkte zu, ist eine Behandlung als Übungsmodell nicht möglich.
Bitte vorher klären
Kein Ausschluss. Diese Punkte werden vor Behandlungsbeginn besprochen.
Danke für die Offenheit. Diese Punkte werden vor der Behandlung geklärt. Die Anmeldung kannst du normal absenden.
4 Aufklärung und Einwilligung
Bitte alle Punkte bestätigen.
5 Ort, Datum, Unterschrift
Mit Finger oder Maus hier unterschreiben
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